清远市交通运输局政府信息公开申请表

申请人信息	公民	姓名	工作单位
身份证号码
邮政编码
通信地址
联系电话	手机号码
法人或者其他组织	电子邮箱

单位名称

组织机构代码
营业执照

法人代表

联系人
联系人电话

联系人电子邮箱
所需信息情况

所需要的政府信息

文件名称

文号
或者其他特征描述：
提供政府信息的制定方式（单选）

□纸质 □电子邮件 □其他
获取政府信息的方式

（单选）	□邮寄 □传真 □网上获取 □自行领取 □当场查阅、抄录
申请人签名或盖章
申请时间	年 月 日